Tratamento de istmocele e reprodução humana

Introdução

A cesariana é a cirurgia mais comum realizada por mulheres, e sua incidência continua crescendo continuamente em todo o mundo. Considerando que qualquer cirurgia uterina pode resultar em complicações como sangramento uterino anormal, acretismo placentário em gestações subsequentes, deiscência de ferida operatória ou mesmo rotura uterina, com o parto cesariana não seria diferente (1-3). Istmocele, nicho ou divertículo uterino pode ser definida como uma falha na cicatrização miometrial na região ístmica do útero, sobre a área de uma cirurgia cesariana prévia. Geralmente é identificada como um triângulo isósceles hipoecóico na parede uterina anterior, onde foi realizada a histerotomia (2). O fluxo do sangue menstrual pelo colo do útero pode ser retardado pela presença de istmocele, pois o sangue pode se acumular no nicho devido à presença de tecido fibrótico, causando dor pélvica na região suprapúbica. Além disso, a persistência do sangue menstrual após a menstruação no colo do útero pode influenciar negativamente a qualidade do muco e do sêmen, obstruir o transporte do sêmen através do canal cervical, interferir na implantação do embrião, levando à infertilidade secundária. A remoção do tecido inflamado local pode ser realizada por cirurgia laparoscópica, laparoscópica-vaginal combinada ou vaginal e histeroscopia cirúrgica, uma abordagem minimamente invasiva para melhorar os sintomas e restaurar a fertilidade (4).

Objetivo

Atualizar o conhecimento quanto às opções terapêuticas ou mesmo a necessidade de tratamento na istmocele.

Método

Pesquisa na base de dados PUBMED de trabalhos publicados nos últimos 5 anos.

Resultados

A istmocele normalmente está associada a sangramento uterino anormal, dor pélvica ou infertilidade secundária. Existem, contudo, pacientes assintomáticas (1,2,3). A istmocele pode ser abordada tanto de forma conservadora (com terapia hormonal) como de forma intervencionista. Os estudos afirmam que somente as pacientes sintomáticas devem ser submetidas ao tratamento, seja ele cirúrgico ou conservador (1). O tratamento cirúrgico pode ser feito por via laparoscópica, se o defeito for grave; por via histeroscópica, no caso de istmoceles leves com espessura endometrial maior que 3mm (3); ou até por via vaginal (3). Não existe nenhum consenso nos estudos sobre a superioridade da conduta conservadora sobre a conduta cirúrgica, nenhum dado sobre a segurança da gravidez após o procedimento utilizado (1,2,3). Portanto, a abordagem cirúrgica mais adequada deverá ser individualizada para cada paciente, tendo em vista as características anatômicas e clínicas de cada caso (1,3). Na literatura, existem poucos estudos que definem uma abordagem direta para fertilização in vitro, sem a correção cirúrgica. O procedimento deveria ser realizado com toda cautela, guiado por ultrassonografia, respeitando uma distância mínima da istmocele, e, certificando-se da ausência da formação de líquido intracavitário que a istmocele poderia desenvolver, reduzindo a taxa de sucesso da implantação embrionária. Todos esses fatores deveriam ser atentamente analisados, já que dificulta a técnica da transferência embrionária e não exclui os riscos de gravidez ectópica, ruptura uterina e acretismo placentário, em uma gestação (6,7).

Conclusão

Ainda não existem evidências relevantes que corroborem a abordagem cirúrgica em pacientes inférteis com istmocele assintomática. Portanto, devemos analisar cada paciente e seus planejamentos reprodutivos para tomada de decisão conjunta. Pode-se realizar a correção da istmocele, nos casos de falha de implantação embrionária, para maior sucesso das taxas de gravidez e nascidos vivos, podendo-se recorrer à preservação da fertilidade, caso necessário (7).

Referências

1. Vitale SG, Ludwin A, Vilos GA, Török P, Tesarik J, Vitagliano A, Lasmar RB, Chiofalo B. From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2020;301(1):33-52. doi: 10.1007/s00404-020-05438-0. Epub 2020 Jan 27. PMID: 31989288.
2. Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(2):234-7. doi: 10.1016/j.jmig.2010.10.011. PMID: 21354070.
3. Kremer TG, Ghiorzi IB, Dibi RP. Isthmocele: an overview of diagnosis and treatment. Rev Assoc Med Bras (1992). 2019;65(5):714-721. doi: 10.1590/1806-9282.65.5.714. PMID: 31166450.
4. Florio P, Filippeschi M, Moncini I, Marra E, Franchini M, Gubbini G. Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(3):180-6. doi: 10.1097/GCO.0b013e3283521202.
5. Donnez O, Donnez J, Orellana R, Dolmans MM. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil Steril. 2017;107(1):289-296.e2. doi:10.1016/j.fertnstert.2016.09.033. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27816234.
6. Enderle I, Dion L, Bauville E, Moquet PY, Leveque J, Lavoue V, Lous ML, Nyangoh-Timoh K. Surgical management of isthmocele symptom relief and fertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;247:232-237. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.01.028. Epub 2020 Feb 1. PMID: 32081440.
7. Lawrenz B, Melado L, Garrido N, Coughlan C, Markova D, Fatemi H. Isthmocele and ovarian stimulation for IVF: considerations for a reproductive medicine specialist. Hum Reprod. 2020;35(1):89-99. doi: 10.1093/humrep/dez241. PMID: 31885047.

Resumo leigo

Tratamento de istmocele e a fertilidade

Istmocele, nicho ou divertículo uterino é defeito de cicatrização de uma cirurgia de cesariana prévia, que, caso a mulher queira tentar uma nova gravidez, pode levar a abortos de repetição ou mesmo, gestações desenvolvidas dentro desse defeito cicatricial, podendo levar a ruptura uterina.

A istmocele pode provocar também, dores frequentes em região abdominal, sangramento fora do período menstrual e infertilidade. Ainda não se sabe ao certo, através dos estudos em medicina reprodutiva, qual seria o mecanismo causador da infertilidade.

O tratamento da istmocele pode ser medicamentoso para as pacientes que tenham dores ou sangramento recorrente, ou cirúrgico para as que por acaso não tiverem melhora com tratamento medicamentoso. Também pode-se oferecer tratamento cirúrgico para as pacientes inférteis, que ainda desejarem engravidar, buscando evitar os abortos de repetição ou complicações durante a gravidez.

Existem várias formas de cirurgia para tratamento do defeito da istmocele, tanto vaginal, como por via histeroscópica, como também por via laparoscópica. Cabe salientar que cada paciente deve procurar seu médico para decidir de forma conjunta a melhor conduta para resolução da infertilidade causada pela istmocele.